OŚWIADCZENIE SARS-CoV-2 (COVID-19) UCZESTNIKA WYDARZENIA ORGANIZOWANEGO PRZEZ OPERĘ NOVA W BYDGOSZCZY - OPERA NOVA w Bydgoszczy

Załącznik nr 1 do Regulaminu uczestnictwa w wydarzeniach organizowanych w Operze Nova oraz zasad sprzedaży biletów w związku z podjęciem działań prewencyjnych w zakresie rozprzestrzeniania się wirusa SARS-CoV-2

OŚWIADCZENIE SARS-CoV-2 (COVID-19) UCZESTNIKA  WYDARZENIA

ORGANIZOWANEGO PRZEZ OPERĘ NOVA W BYDGOSZCZY

……………………………………………………………………………………………………………………………………                                       Imię i nazwisko uczestnika

……………………………………………………………………………………………………………………………………                                        Telefon kontaktowy lub adres email

……………………………………………………………………………………………………………………………………                                         Data i tytuł wydarzenia

Informacja dobrowolna uczestnika:

Jestem zaszczepiona/y *          □                     Nie jestem zaszczepiona/y *     □

Ja, niżej podpisana/y oświadczam, że:

1. według mojej najlepszej wiedzy jestem zdrowa/y, nie posiadam żadnych objawów zakażenia wirusem SARS-CoV-2,
2. nie przebywam pod nadzorem epidemiologicznym ani na kwarantannie oraz nie miałam/em kontaktu z osobą zakażoną,
3. biorę na siebie pełną odpowiedzialność prawną za konsekwencje nieprawdziwych danych,
4. zapoznałam/em się z klauzulą  informacyjną  na temat celów, zakresu oraz sposobów przetwarzania przekazanych danych osobowych,
5. akceptuję Regulamin uczestnictwa w wydarzeniach organizowanych przez Operę Nova oraz zasady sprzedaży biletów w związku z podjęciem działań prewencyjnych w zakresie rozprzestrzenienia się wirusa SARS-CoV-2.

……………………………………………………………………………….

Data i podpis uczestnika

* Przez zaszczepienie rozumie się przyjęcie dwóch dawek szczepionki Pfizera, Moderny, AstraZeneki lub jednej dawki szczepionki Johnson & Johnson.

•  Oświadczenie o stanie zdrowia (DOC, 37 KB, ilość pobrań: 1629)