OPERA NOVA w Bydgoszczy

OŚWIADCZENIE SARS-CoV-2 (COVID-19) UCZESTNIKA WYDARZENIA ORGANIZOWANEGO PRZEZ OPERĘ NOVA W BYDGOSZCZY

Załącznik nr 1 do Regulaminu uczestnictwa w wydarzeniach organizowanych w Operze Nova oraz zasad sprzedaży biletów w związku z podjęciem działań prewencyjnych w zakresie rozprzestrzeniania się wirusa SARS-CoV-2

 

OŚWIADCZENIE SARS-CoV-2 (COVID-19) UCZESTNIKA  WYDARZENIA

ORGANIZOWANEGO PRZEZ OPERĘ NOVA W BYDGOSZCZY

 

……………………………………………………………………………………………………………………………………                                       Imię i nazwisko uczestnika

……………………………………………………………………………………………………………………………………                                        Telefon kontaktowy lub adres email

……………………………………………………………………………………………………………………………………                                         Data i tytuł wydarzenia

 

Informacja dobrowolna uczestnika:

Jestem zaszczepiona/y *          □                     Nie jestem zaszczepiona/y *     □

 

Ja, niżej podpisana/y oświadczam, że:

  1. według mojej najlepszej wiedzy jestem zdrowa/y, nie posiadam żadnych objawów zakażenia wirusem SARS-CoV-2,
  2. nie przebywam pod nadzorem epidemiologicznym ani na kwarantannie oraz nie miałam/em kontaktu z osobą zakażoną,
  3. biorę na siebie pełną odpowiedzialność prawną za konsekwencje nieprawdziwych danych,
  4. zapoznałam/em się z klauzulą  informacyjną  na temat celów, zakresu oraz sposobów przetwarzania przekazanych danych osobowych,
  5. akceptuję Regulamin uczestnictwa w wydarzeniach organizowanych przez Operę Nova oraz zasady sprzedaży biletów w związku z podjęciem działań prewencyjnych w zakresie rozprzestrzenienia się wirusa SARS-CoV-2.

 

……………………………………………………………………………….

Data i podpis uczestnika

 

 

* Przez zaszczepienie rozumie się przyjęcie dwóch dawek szczepionki Pfizera, Moderny, AstraZeneki lub jednej dawki szczepionki Johnson & Johnson.

Pliki do pobrania:

Do góry



Stopka

Opera Nova jest finansowana ze środków Samorządu Województwa Kujawsko-Pomorskiego i Ministerstwa Kultury i Dziedzictwa Narodowego
Logo Ministerstwa Kultury i Dziedzictwa NarodowegoLogo Kujawy PomorzeLogo Województwa Kujawsko-Pomorskiego
Program "Modernizacja Opery Nova w Bydgoszczy"
Flaga Unii EuropejskiejFlaga Funduszy Europejskich
Zamknij